CONFEDERAÇÃO BRASILEIRA DE PESCA E DESPORTOS SUBÁQUATICOS Sede Própria: Rua Buenos Aires, 93 gr. 1204 - Tel.: (21)2221-2110 CEP.20070-020-020 - Rio de Janeiro - RJ - BRASIL Filiado a: CMAS - CIPS - COPAS - COSAPYL Vinculada: COMITÊ OLÍMPICO BRASILEIRO INTERNET - http://www.cbpds.com.br E-mail: cbpds@antares.com.br

SR PRESIDENTE DA CBPDS, O ATLETA AMADOR ABAIXO QUALIFICADO, TENDO SIDO CONVIDADO POR ESSA CONFEDERAÇÃO, PARA FAZER O CURSO DE FORMAÇÃO DE ÁRBITROS OFICIAIS DA CNA, CONFIRMA SUA ACEITAÇÃO DECLARANDO EXPRESSAMENTE QUE CONHECE O PROGRAMA DO CURSO E O REGIMENTO DA COMISSÃO NA NACIONAL DE ARBITRAGEM , COM OS QUAIS CONCORDA E SE SUBMETE, PARA TAL FORNECENDO OS ELEMENTOS ABAIXO : Nome do Atleta:____________________________________________________________________________ Nacionalidade:_________________________________Nascido a _____/____/_____Estado Civil:____________ Nº da Carteira da CBPDS:____________ Clube:____________________________________________________ Sigla da Federação:_________________Profissão na vida civil:_____________________ Trabalho: __________ _______________________________________Endereço residencial:_________________________________ ______________________________________________________________Telefones:___________________ INTERNET E-MAIL: ________________________________________________________________________   ____________________________ Assinatura do Atleta

TERMO DE RESPONSABILIDADE O Clube de origem declara sob as penas previstas na Legislação Desportiva que o candidato requerente prestou informações corretas, todas conferidas pelo signatário, podendo ser apreciado o pedido. _____________________________,_____/_____/200__ _________________________________________ Presidente do Clube de origem (carimbo obrigatório)

ESPAÇO RESERVADO PARA O DIRETOR REGIONAL DO CURSO Foi verificado o correto preenchimento do presente requerimento e quitado pelo candidato o reembolso do material que for fornecido, pelo que defiro o pedido AD REFERENDUN DA PRESIDENCIA DA CBPDS Rio de Janeiro,________/_______/200__   __________________________________________ DIRETOR DO CURSO - Presidente Regional (__) NORTE-NORDESTE - (__) SUDESTE - (__) SUL MATERIA E RESPECTIVO MATERIALDE ENSINO ADOTADO NO CURSO:  Livro DDIs da CBPDS - Livro REGRAS da CBPDS - Livro Peixes Marinhos do Brasil - CD CBPDS 2001 - CD CNA 2002 - (Uso restrito dos Examinadores da CNA) - Conhecimentos Gerais sobre o IBAMA , Lei do Meio Ambiente e interpretações conceituais. O manuseio de computador com acesso a INTERNET é obrigatório.