CONFEDERAÇÃO BRASILEIRA DE PESCA E DESPORTOS SUBÁQUATICOS Sede Própria: Rua Buenos Aires, 93 gr. 1204 - Tel.: (21)2221-2110 CEP.20070-020-020 - Rio de Janeiro - RJ - BRASIL Filiado a: CMAS - CIPS - CONSUASA - COSAPYL Vinculada: COMITÊ OLÍMPICO BRASILEIRO INTERNET - http://www.cbpds.com.br

SR PRESIDENTE DA CBPDS, O ATLETA AMADOR ABAIXO QUALIFICADO SOLICITA SUA INSCRIÇÃO, CONSOANTE OS ELEMENTOS ABAIXO FORNECIDOS, COMPROMETENDO-SE A ATENDER AS CONVOCAÇÕES DA CONFEDERAÇÃO E AUTORIZAR A CBPDS E A PROACQUA A UTILIZAREM TODAS AS FOTOS E VIDEOS SUBAQUÁTICOS DE SUA AUTORIA QUE ENCAMINHAREM PARA A CBPDS/PROACQUA, SEM RESERVA DE QUALQUER NATUREZA , INCLUSIVE QUANTO A DIREITOS AUTORAIS, ABSTENDO-SE DE DISPONIBILIZAR ESSES TRABALHOS PARA TERCEIROS SEM AUTORIZAÇÃO DA CBPDS: Nome do Atleta:_____________________________________________________________________________ Nacionalidade:_________________________________Nascido a: _____/____/_____Estado Civil:____________ Nº da Carteira de Identidade:_______________________Expedida por:__________________________________ INTERNET E-MAIL: _________________________________________________________________________ NÚMERO DO BREVET DA CBPDS OU PROACQUA ATUALIZADO :___________________________________ Nome do Clube do qual é Atleta: ______________________________________________________________ Federação:_______________________________________________________________________________ Número da carteira Nacional de atleta-mergulhador da CBPDS:________________________ Categoria: (___) MASCULINO = (___)FEMININO = (___) MASTER Endereço Residencial do Atleta:_________________________________________________________________ ________________________________Profissão:______________________________Telefones:________________ _________________________________________________ Assinatura do Atleta

TERMO DE RESPONSABILIDADE O Clube de origem declara sob as penas previstas na Legislação Desportiva que o Atleta solicitante prestou informações corretas, todas verificadas pelos signatários, podendo ser aceita sua inscrição. _____________________________,_____/_____/2004 ____________________________________ Presidente do Clube de origem

ESPAÇO RESERVADO PARA A CBPDS INFORMAÇÃO DA SECRETARIA GERAL: Foi verificado o correto preenchimento do presente pedido de inscrição. Rio de Janeiro,________/_______/2004 __________________________________________ SECRETARIA GERAL ANEXAR: XEROX DO BREVET CBPDS/CMAS / CARTEIRA DE ATLETA / TAXA DE INSCRIÇÃO = R$40,00