CONFEDERAÇÃO BRASILEIRA DE PESCA E DESPORTOS SUBÁQUATICOS Sede Própria: Rua Buenos Aires, 93 gr. 1204 - Tel.: (21)2221-2110 CEP.20070-020-020 - Rio de Janeiro - RJ - BRASIL Filiado a: CMAS - CIPS - CONSUASA - COSAPYL Vinculada: COMITÊ OLÍMPICO BRASILEIRO INTERNET - http://www.antares.com.br/cbpds/

SR PRESIDENTE DA CBPDS, O ATLETA AMADOR ABAIXO QUALIFICADO TENDO SIDO CONVIDADO PELO PROMOTOR DA PROVA , COMPROMETE-SE A ATENDER AS CONVOCAÇÕES DA CONFEDERAÇÃO E CEDENDO SEM LIMITES PARA A CBPDS/PROACQUA TODOS OS DIREITOS DE AUTORIA E IMAGEM DE SUAS ATIVIDADES , ISENTANDO O CLUBE, A FEDERAÇÃO , A CBPDS E A PROACQUA DE RESPONSABILIDADE POR QUALQUER ACIDENTE QUE POSSA PROVOCAR OU SOFRER , DECLARANDO-SE EM PERFEITAS CONDIÇÕES DE SAÚDE PARA O QUE SE PROPÕE: Nome do Atleta:_____________________________________________________________________________ Nacionalidade:_________________________________Nascido a: _____/____/_____Estado Civil:____________ Nº da Carteira de Identidade:_______________________Expedida por:__________________________________ INTERNET E-MAIL: _________________________________________________________________________ BREVET DA CBPDS /CMAS ATUALIZADO :_____________________ CAD: ATLETA:____________________ Nome do Clube do qual é Atleta: ________________________________________________________________ Federação:_______________________________________________________________________________ _ Categoria: (___) MASCULINO PRINCIPAL = (___) FEMININO PRINCIPAL Endereço Residencial do Atleta:_________________________________________________________________ ________________________________Profissão:______________________________Telefones:____________ _________________________________________________ Assinatura do Atleta

TERMO DE RESPONSABILIDADE O Clube e a Federação de origem declaram sob as penas previstas na Legislação Desportiva que o Atleta solicitante prestou informações corretas, todas verificadas pelos signatários, podendo ser cadastrado. _____________________________,_____/_____/200__ ______________ ____________________________________ Presidente do Clube de origem

ESPAÇO RESERVADO PARA A CBPDS INFORMAÇÃO DA SECRETARIA GERAL: Foi verificado o correto preenchimento do presente requerimento, pelo que será efetuado o cadastramento sob o Nº.__________________________ Rio de Janeiro,________/_______/2003 __________________________________________ SECRETARIA GERAL ANEXAR: TAXA DE INSCRIÇÃO = R$20,00