CONFEDERAÇÃO BRASILEIRA DE PESCA E DESPORTOS SUBÁQUATICOS Sede Própria: Rua Buenos Aires, 93 gr. 1204 - Tel.: (21)2221-2110 CEP.20070-020-020 - Rio de Janeiro - RJ - BRASIL Filiado a: CMAS - CIPS - COPAS - COSAPYL Vinculada: COMITÊ OLÍMPICO BRASILEIRO INTERNET - http://www.cbpds.org.br

SR PRESIDENTE DA CBPDS, O ATLETA AMADOR-MÉDICO ABAIXO QUALIFICADO SOLICITA SEU CADASTRAMENTO NA CNMH, CONSOANTE OS ELEMENTOS ABAIXO FORNECIDOS, COMPROMETENDO-SE A ATENDER AS CONVOCAÇÕES DA CONFEDERAÇÃO E CEDENDO SEM LIMITES PARA A CBPDS/PROACQUA TODOS OS DIREITOS DE AUTORIA E IMAGEM DE SUAS ATIVIDADES , ABSTENDO-SE DE USAR SUA TITULARIDADE EM APOIO DE QUALQUER CONCURSO / COMPETIÇÃO QUE NÃO CONSTE DO CALENDÁRIO DESPORTIVO NACIONAL BRASILEIRO DA CBPDS E ISENTANDO O CLUBE, A FEDERAÇÃO , A CBPDS E A PROACQUA DE RESPONSABILIDADE POR QUALQUER ACIDENTE OU ERRO PROFISSIONAL QUE POSSA PROVOCAR OU SOFRER , DECLARANDO-SE EM PERFEITAS CONDIÇÕES DE SAÚDE E APTIDÃO PROFISSIONAL PARA O QUE SE PROPÕE: Nome do tleta:_______________________________________________________________________________ Nacionalidade:____________________Nascido a: _____/____/_____Estado Civil:________________________ Nº da Carteira de Identidade:____________________Expedida por ___________________________INTERNET E-MAILS: __________________________________________________________________________________ CRM Nº:_____________________ CAD. ATLETA Nº: ________________ OBS: __________________________ Nome do Clube do qual é Atleta: ________________________________________________________ Federação:________________________________________________________________________ Categoria: (___) MASCULINO PRINCIPAL = (___) FEMININO PRINCIPAL = (___) MASTER (acima de 50 anos) Endereço Residencial do Atleta:_________________________________________________________________   ________________________________Trabalho :________________________Telefones:__________________ _________________________________________________ Assinatura do Atleta / Médico

TERMO DE RESPONSABILIDADE O Clube e a Federação de origem declaram sob as penas previstas na Legislação Desportiva que o Atleta / Médico solicitante prestou informações corretas, todas verificadas pelos signatários, podendo ser cadastrado. _____________________,_____/_____/200__ ______________ ____________________________________ Presidente do Clube de origem

ESPAÇO RESERVADO PARA A CBPDS INFORMAÇÃO DA SECRETARIA GERAL: Foi verificado o correto preenchimento do presente requerimento, pelo que será efetuado o cadastramento sob o Nº.__________________________ Rio de Janeiro,________/_______/200__ __________________________________________ SECRETARIA GERAL ANEXAR: XEROX DA CARTEIRA DO CRM E BREVET DE ESPECIALISTA EM ÁREA DE MERGULHO EMITIDA PELA CBPDS / PROACQUA QUE POSSUA